Generalidades del Cáncer de mama [Extenso]

Una de nuestras compañeras colaboradoras del Blog se ha encargado de esta sección, quizás la más complicada, técnica y extensa de todas para su entendimiento por lo que aconsejamos que mientras lee esta entrada disponga del glosario de términos de palabras sobre el cáncer a su alcance para aclarar cualquier duda, no obstante, para cualquier duda consulte con su médico especialista.

Tambien sombrearemos algunas palabras que consideramos técnicas para que puedan ver su definición en otras páginas de internet.

CÁNCER DE MAMA

El cáncer de mama es una proliferación maligna de células epiteliales que revisten los conductos o lobulillos de la mama. Las neoplasias epiteliales de la mama constituyen la causa más frecuente de tumor maligno de la mujer y representan cerca de un tercio de los tumores malignos en este grupo de población. El cáncer de mama es una enfermedad clonal; una célula individual transformada acaba por alcanzar la capacidad para expresar su potencial maligno completo

Etiología y factores de riesgo

La investigación ha demostrado que no existe una causa única conocida del cáncer mamario. Es una enfermedad heterogénea, que muy probablemente se desarrolla como resultado de muchos factores que difieren de una mujer a otra y que en su mayoría aún se desconocen.

Los factores de riesgo más reconocidos o que se sospecha que aumentan la probabilidad del cáncer de mama en las mujeres son:

• Género. Las mujeres tienen una mayor probabilidad que los hombres de padecer cáncer de mama. Los hombres también pueden padecer cáncer de mama, no es una enfermedad exclusiva de la mujer.

• Edad. La incidencia del cáncer de mama aumenta con la edad. La mayoría de los casos se diagnostican en mujeres mayores de 40 años.

• Antecedentes personales de cáncer. Un diagnóstico previo de cáncer mamario aumenta el riesgo de una mujer de padecer un segundo tumor en la mama opuesta (contralateral). Los antecedentes de cáncer primario ovárico o endometrial se asocian con un riesgo mayor de cáncer de mama.

• Antecedentes familiares de cáncer y genética. Las mujeres con un antecedente familiar de cáncer de mama en una pariente de primer grado (madre, hermana o hija) tienen un riesgo de dos a tres veces el de la población general. Este riesgo aumenta más si la madre y la hija han padecido cáncer de mama, y alcanza su máximo valor cuando se presenta antes de la menopausia y es bilateral. La genética puede ser un factor crítico. Las características clínicas de un posible cáncer de mama hereditario incluyen el diagnóstico a una edad precoz (antes de lo normal), aparición bilateral (en ambas mamas), varios familiares afectados durante tres o más generaciones, y el desarrollo de cáncer en otras localizaciones.

• Menarquia precoz y menopausia tardía. La menarquia precoz (antes de los 12 años) y la menopausia tardía (después de los 50 años) se asocian con un mayor riesgo de cáncer de mama. Los estudios han demostrado que éste también aumenta a medida que el intervalo entre la menarquia y la menopausia se prolonga. Parece ser que los ciclos ovulatorios regulares con exposición acumulativa a los estrógenos son el principal determinante de este riesgo. Cuanto mayor sea el número de años de actividad menstrual, mayor será el riesgo de cáncer de mama. La exposición de las glándulas mamarias a los estrógenos parece ser el factor determinante, aunque el papel de otras hormonas y metabolitos circulantes, como el estradiol, la progesterona y la prolactina también es muy importante.

• Historia reproductora. El hecho de no tener hijos (nuliparidad) o el primer embarazo a término después de los treinta años incrementan el riesgo en la mujer. Se ha demostrado que la concepción a una edad precoz (antes de los 20) tiene un efecto protector; se desconoce el mecanismo subyacente, pero es muy probable que se deba a cambios en el tejido mamario o a las hormonas, que lo hacen menos susceptibles a los tumores. 

Algunas investigaciones han demostrado que conforme aumenta el número de meses de lactancia, aparece una reducción asociada con el riesgo de cáncer mamario, sobre todo antes de la menopausia. 

• Enfermedad benigna de mama. El término abarca una amplia gama de diagnósticos histopatológicos que casi siempre se formulan clínicamente en algún momento de la vida de la mujer, pero sin practicar biopsia. Gran parte de estas enfermedades no se asocian con un mayor riesgo de cáncer de mama. 

Cuando se hace el diagnóstico patológico, las lesiones benignas de mama se clasifican en tres grupos. Las lesiones no proliferativas incluyen los quistes diagnosticados por histología, la metaplasia apocrina, el cambio apocrino papilar, las calcificaciones epiteliales, los fibroadenomas y la hiperplasia leve. Las lesiones proliferativas sin atipia incluyen las hiperplasias moderadas o floridas del tipo usual, adenosis esclerosantes y papilomas intraductales. Se producen en el tejido mamario ductal o glandular, y sólo se asocian con un ligero aumento en el riesgo de cáncer mamario durante los 10 a 20 años después de la biopsia. 

Las lesiones proliferativas con atipia, o hiperplasia atípica, son las que tienen un mayor riesgo de transformación maligna. La hiperplasia atípica puede encontrarse tanto en el tejido ductal como en el lobular y consiste en una proliferación de células con apariencia anormal dentro del conducto o del lóbulo. Si estas células continúan proliferando y adquieren apariencia cancerosa, la lesión se convierte en un carcinoma in situ, es decir, confinado a la localización primaria; esto aumenta más el riesgo de que se desarrolle un cáncer de mama invasivo. 

• Obesidad y grasa en la dieta. Se ha demostrado que la obesidad se asocia con un mayor riesgo de cáncer mamario en las mujeres posmenopáusicas. El exceso de tejido adiposo es rico en la enzima necesaria para obtener estrona y estradiol a partir de sus precursores. En consecuencia, las mujeres obesas pueden tener niveles más altos de estrógenos circulantes que pueden afectar células cancerosas en la mama dependientes de las hormonas. Además, se ha observado que la obesidad se relaciona con niveles más bajos de globulina fijadora de hormonas sexuales, la cuál normalmente fija el estradiol y podría prevenir la estimulación de las células cancerosas de la mama.

• Exposición a la radiación. La sensibilidad a los efectos de la radiación disminuye casi a cero hacia los 40 años. Esta susceptibilidad a la radiación es importante cuando se considera el riesgo potencial de la radiación con procedimientos como la mamografía. La mamografía de dosis baja aunada con su uso frecuente en las mujeres mayores de 40 años, hace casi insignificante el riesgo por exposición a la radiación.

• Hormonas exógenas. Se han realizado numerosos estudios para evaluar el riesgo asociado con el uso de anticonceptivos orales y terapia de reposición de estrógenos. Los resultados no sólo han sido contradictorios, sino que no han llevado a ninguna conclusión; casi ninguno ha demostrado un mayor riesgo en la mayoría de las mujeres. (No está demostrada la relación entre el consumo de anticonceptivos orales y cáncer de mama,)

• Consumo de alcohol. Diversos estudios han demostrado un ligero aumento en el riesgo asociado con el consumo de alcohol. La edad a la que la persona comienza a beber (antes de los 30), el volumen y la duración, parecen ser variables importantes para comprender el riesgo implicado en el consumo de alcohol. La asociación con el comienzo precoz del consumo puede obedecer al desarrollo y la susceptibilidad potencial del tejido mamario. 

• Otros factores. Un nivel socioeconómico alto se asocia con un mayor riesgo de padecer cáncer de mama; sin embargo, el nivel socioeconómico precario se relaciona con un mayor riesgo de mortalidad debido a la enfermedad. La etnia también es importante; las mujeres que no son blancas tiene menos riesgo de padecer la enfermedad, pero más probabilidades de que les cause la muerte. No se han encontrado asociaciones claras entre un mayor riesgo para el cáncer de mama y el tabaquismo, el estrés, el tipo de personalidad, la exposición a los campos electromagnéticos, la cafeína o los tintes para el pelo.

Detección precoz

La detección precoz (descubrir la enfermedad en su fase temprana) es el medio más importante para controlar el cáncer de mama. La investigación ha demostrado que la supervivencia se relaciona directamente con el estadío (fase) de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Las directrices de cribado para las mujeres asintomáticas incorporan los siguientes métodos de detección precoz:

• El autoexamen de mama: debe realizarse todos los meses, desde los 20 años.

• El examen clínico de mama: debe ser realizado por un profesional de la salud cada tres años a las mujeres entre los 20 y los 40 años, y anualmente después de esa edad. 

• Las mamografías: deben comenzar a los 40 años de edad. El cribado habitual con este procedimiento debe realizarse cada uno o dos años en las mujeres entre los 40 y los 49 años, y anualmente a partir de los 50. 

Autoexamen de mama

El autoexamen de mama (AEM) es una técnica sencilla. Debe realizarse entre el quinto y el séptimo día después del comienzo de la menstruación. En ese momento las mamas se encuentran menos congestionadas y sensibles, lo que permite un examen más detallado y reduce las probabilidades de error.

El AEM incluye la inspección y la palpación de las mamas. La inspección se realiza mejor de pie frente a un espejo, con los brazos a los costados y ambas mamas expuestas para visualizar por completo la superficie de la piel, el pezón, la areola y el contorno de la mama. Hay que ver si existe retracción de la piel, rugosidades, depresiones, prominencia de las venas u otras características, como algún lunar. Debe observarse si los pezones están evertidos o invertidos. Las observaciones se repiten con las manos sobre las caderas, con los brazos sobre la cabeza y con los brazos extendidos hacia el frente. 

La palpación debe hacerse en toda el área de la mama, utilizando la yema de los dedos, con tres niveles de presión: suave, media y firme. La presión suave ayudará a detectar cambios en la piel provocado por la presión firme; la media permitirá sentir el tejido glandular y adiposo de la mama, y con la presión firme podrá examinarse el tejido cercano a las costillas y el músculo. El examen comienza en la axila o el cuadrante superior externo, y se sigue con toda la mama, la axila y el área supraclavicular. Esta área se extiende desde la axila hasta la línea del sostén, hasta el esternón, y hacia arriba hasta la escotadura clavicular, a lo largo de la clavícula hasta el hombro y de regreso a la axila. Después de completar este patrón se aplica una presión suave, con una acción de ordeño, sobre la mama y el pezón para revisar si hay secreción, y se vuelve a palpar la axila. Un autoexamen detallado por lo general tarda de 20 a 30 minutos.

La investigación indica que las mujeres que realizan el autoexamen de mama ocasionalmente o con regularidad, tienen mayores probabilidades de descubrir tumores pequeños o de tener un número menor de ganglios linfáticos positivos en el momento del diagnóstico, en comparación con las mujeres a quienes se les descubre el cáncer de forma accidental.

Examen clínico de mama

Para que el examen clínico de mama (ECM) sea lo más eficaz posible, el profesional que lo realiza debe estar muy capacitado. 

Durante el ECM, el profesional sanitario puede demostrar la técnica del AEM, explicar las razones de cada paso y motivar a las mujeres para que participen en su cuidado realizando mensualmente el autoexamen en sus hogares. Además, es posible destacar las variaciones anatómicas normales, discutir los signos y síntomas de anomalías en la mama y revisar los factores de riesgo para este tipo de cáncer, prestando atención particular al significado que tienen en cada mujer. Una relación de confianza entre el profesional sanitario y la paciente puede promover su participación en las actividades de cribado.

Mamografía

La mamografía es el único método comprobado para detectar el cáncer de mama antes de que pueda palparse por medio del examen clínico o el autoexamen. El cribado con mamografía se usa para detectar la enfermedad en mujeres asintomáticas. Cuando se realiza de manera adecuada, es posible detectar del 85 al 90% de los tumores.

El cribado mediante mamografía ha demostrado en reiteradas ocasiones su efectividad en la disminución de la mortalidad asociada con el cáncer de mama, gracias a la detección de lesiones clínicamente ocultas, que miden menos de 1 cm. La mamografía también es útil para examinar a mujeres con alto riesgo y a aquellas cuyas mamas son difíciles de palpar.

El cribado con mamografía consiste en dos proyecciones de cada mama: una de lado a lado (oblicua mediolateral) y otra de arriba abajo (craneocaudal). La mama se comprime en ambas proyecciones para disminuir su grosor y permitir una mejor visualización de las estructuras del tejido. El tejido denso de la mama es la razón principal de las lecturas falsas negativas, aunque también pueden deberse a un equipo defectuoso, la falta de destreza del técnico o errores en la interpretación.

Las mamografías con rayos X son el método preferido para obtener imágenes de la mama porque el contraste es mejor, la dosis de radiación es menor y los equipos están inactivos menos tiempo. La ecografía, junto con la mamografía, es útil en el diagnóstico porque ayuda a diferenciar un quiste con contenido líquido de una masa sólida. La resonancia magnética nuclear (RMN) puede ser útil en la evaluación de una mama que ha aumentado de tamaño. 

Clasificación

El cáncer primario de mama se agrupa como invasivo o no invasivo. Un tumor confinado a los conductos o lóbulos se clasifica como no invasivo, o carcinoma in situ. Si surge en el sistema ductal, se denomina carcinoma ductal in situ (CDIS); en el sistema lobular se llama carcinoma lobular in situ (CLIS). Una vez que las células malignas penetran en el tejido adyacente a los conductos o los lóbulos, el cáncer se clasifica como infiltrante o invasivo. La mayoría de los tumores malignos de mama son carcinomas y se clasifican como ductales y lobulares; un pequeño número de ellos son sarcomas y tumores metastáticos. Los carcinomas ductales infiltrantes representan alrededor del 80% de todos los carcinomas de mama, y los carcinomas lobulares infiltrantes, cerca del 10%.

Diagnóstico

El cáncer de mama puede diagnosticarse mediante evaluación citológica (de las células) o histológica (de los tejidos). El examen del tejido dará el diagnóstico definitivo.

La biopsia obtenida por citopunción con aguja fina (CAF) para citología es la técnica preferida cuando pueden palparse masas dominantes. Es un procedimiento relativamente sencillo, en el cual se aspira material de la masa con una jeringa y una aguja de calibre 21 a 23. El contenido de la aspiración se coloca en un portaobjetos y se procesa para su estudio. Aunque la CAF permite diagnosticar un carcinoma, no hay forma de diferenciar si es invasivo o no.

La biopsia con aguja de núcleo obtiene una muestra del centro del tejido de una masa dominante. La inserción de una aguja con diseño especial de calibre 14 dentro de una masa palpable se realiza manualmente o con la ayuda de un dispositivo automático. Requiere de anestesia local, y produce más hemorragias y dolor que la CAF. Una biopsia con aguja de núcleo puede ser útil si la CAF no produce un diagnóstico o es dudosa; además, ayuda a diferenciar un cáncer in situ de uno invasivo porque extrae una muestra más grande de tejido.

La biopsia incisional se realiza cuando la masa es grande, para extirpar sólo una porción de ella. En la biopsia excisional se reseca toda la masa y un margen del tejido normal que le rodea. Se utiliza para lesiones palpables y no palpables.

En la biopsia con aguja de localización, el radiólogo busca el área sospechosa dirigiendo, con ayuda de la mamografía, un pequeño alambre con un ganchito en la punta hasta el interior de la lesión. Una vez localizada, se fija el alambre a la piel de la paciente y se le transfiere a la sala de operaciones para que el cirujano extirpe la masa y retire la aguja. Se toman radiografías del tejido resecado para verificar si se retiró el área sospechosa o para dirigir la extirpación de otra sección. Después, se examina el tejido en el microscopio en secciones permanentes.

La CAF o con aguja de núcleo guiadas por estereotaxia tienen por objeto ofrecer mayor precisión y comodidad para la paciente que la biopsia de localización con aguja. Para este procedimiento, se coloca a la paciente en decúbito prono sobre una mesa de examen, con la mama afectada suspendida a través de una abertura. La mama se comprime de manera similar que para una mamografía, se toman las placas, se anestesia la piel y se guía la aguja para la biopsia mediante la radiografía hacia el área de la anomalía. 

También se usa la biopsia guiada por ecografía. Para esta prueba, se coloca a la mujer en posición supina, se localiza la lesión con la ecografía y el médico guía manualmente la aguja para la biopsia.

Si se diagnostica un carcinoma con la CAF o la biopsia con aguja de núcleo, por lo general, se realiza otra biopsia durante la operación para reconfirmar el diagnóstico justo antes del procedimiento quirúrgico definitivo.

Estadificación

El cáncer de mama por lo general se clasifica de acuerdo con el sistema TNM, el cual evalúa el tamaño del tumor (T), la afección de los ganglios linfáticos regionales (N) y la propagación a distancia de la enfermedad o metástasis (M). La clasificación básica de los estadíos es la siguiente: 

Estadío 0 Carcinoma in situ (Tis-N0-M0).

Estadío I Tumor menor de 2 cm con ganglios sanos (T1-N0-M0).

Estadío IIA Tumor entre 0 y 2 cm con ganglios afectados, o de 2 a 5 cm con ganglios sanos (T0-N1-M0, T1-N1-M0, T2-N0-M0).

Estadío IIB Tumor de 2 a 5 cm con ganglios afectados, o mayor de 5 cm con ganglios sanos (T2-N1-M0, T3-N0-M0).

Estadío IIIA Tumor de menos de 5 cm con ganglios afectados móviles o inmóviles (T0-N2-M0, T1-N2-M0, T2-N2-M0, T3-N1-M0, T3-N2-M0).

Estadío IIIB Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o a la piel, ganglios afectados, con o sin ganglios linfáticos internos afectados (T4-cualquier N-M0, Cualquier T- N3-M0). 

Estadío IV Cualquier metástasis a distancia (incluye los ganglios supraclaviculares ipsilaterales). 

La evaluación de la extensión de la enfermedad permite planificar una terapia apropiada, determinar el pronóstico global y comparar los resultados de la investigación relacionados con el tratamiento. El proceso clínico habitual de estadificación comienza en la etapa preoperatoria con una historia clínica y un examen físico integrales, una mamografía bilateral, un hemograma, pruebas de función hepática y la determinación de los niveles de fosfatasa alcalina y calcio. La estadificación patológica se fundamenta en la revisión histológica del tumor primario a partir de los especimenes quirúrgicos (tipo, tamaño y márgenes) y, cuando existe un carcinoma invasivo, de los ganglios linfáticos.

Metástasis

El cáncer de mama se propaga por invasión directa de los tejidos adyacentes, a lo largo de los conductos galactóforos o por vía linfática. El lugar principal de la diseminación regional son los ganglios linfáticos regionales. La propagación sistémica o a distancia de la enfermedad puede afectar a diversos órganos y tejidos, los más frecuentes son: huesos, pulmones, pleura, hígado y glándulas suprarrenales. Otros lugares menos comunes son: cerebro, tiroides, leptomeninges, ojos, pericardio y ovarios. 

Los síntomas que deben considerarse como posiblemente relacionados con metástasis incluyen dolor óseo, desaliento, náuseas y vómitos no asociados con quimioterapia, pérdida de apetito, pérdida de peso o cambios neurológicos.

Dos complicaciones graves de la enfermedad metastásica son la compresión de la médula espinal y la hipercalcemia. El tumor metastático que comprime la médula espinal produce debilidad motriz y avanza causando deficiencias del sistema nervioso autónomo o sensorial y parálisis. Las opciones terapéuticas incluyen la radioterapia sola o en combinación con la descompresión quirúrgica, además de otros tratamientos sistémicos paliativos.

La hipercalcemia por lo general es un problema metabólico reversible. Los síntomas son inespecíficos: náuseas, estreñimiento, debilidad, confusión y letargo. Este problema puede ser el resultado de metástasis óseas progresivas, alteración de la función hepática o parte de una “reacción de exacerbación aguda”.

La media de supervivencia desde la aparición de las metástasis es superior a dos años, aunque algunas mujeres pueden vivir hasta cinco años, y otras más de diez. El cáncer mamario metastásico se considera incurable, aunque existen terapias que controlan o quizá alivian los síntomas y prolongan la vida.

Tratamiento

Para el tratamiento del cáncer de mama tenemos tres opciones: La Cirugía, la Radioterapia y la Terapia sistémica.

Comenzaremos hablando de la cirugía.

Su principal objetivo ha sido siempre lograr el control local y regional de la enfermedad. 

Los procedimientos quirúrgicos en el tratamiento del cáncer de mama incluyen:

• Mastectomía radical modificada: también conocida como mastectomía total con vaciamiento ganglionar axilar. Se extirpa toda la mama junto con los ganglios linfáticos axilares y la aponeurosis del músculo pectoral mayor, el cual no se reseca. El músculo pectoral menor puede o no resecarse.

• Mastectomía total (o mastectomía simple): se extirpa todo el tejido de la mama, incluidos el pezón, la areola y la aponeurosis del músculo pectoral mayor. No hay vaciamiento ganglionar ni resecación de los músculos de la pared torácica.

• Tumorectomía (o escisión): se extirpa el tumor dejando la mayor parte de la mama. Una tilectomía se refiere a una resección amplia, que cubra por lo menos 3 cm de tejido mamario no afectado alrededor del tumor.

• Escisión amplia (resección limitada, mastectomía parcial): escisión del tumor con grandes márgenes de tejido de la mama no afecto.

• Cuadrantectomía: también conocida como mastectomía parcial. Se reseca todo el cuadrante de la mama que contiene el tumor junto con la piel que lo cubre y la aponeurosis del músculo pectoral mayor.

El tipo de cirugía seleccionada depende del estado clínico de la enfermedad, de los hallazgos en la mamografía, de la localización del tumor, de la historia clínica, del tamaño y la forma de la mama y de las preferencias de la paciente.

Casi todas las pacientes con cáncer de mama operable son candidatas para la mastectomía radical modificada. En los tumores grandes este procedimiento permite el control local y la estadificación histológica. Para la mayoría de las mujeres con tumores pequeños, el tratamiento con preservación de mama constituye una terapia apropiada, de equivalencia comprobada a la mastectomía radical modificada en términos de las tasas de supervivencia generales y sin recaídas.

El tratamiento quirúrgico del carcinoma in situ de mama depende de la entidad histopatológica. El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) no se considera una lesión maligna; la recomendación de tratamiento más ampliamente aceptada en la actualidad es la exéresis de la lesión, sin necesidad de estadificación axilar, y posterior seguimiento de la paciente. El carcinoma ductal in situ (CDIS) se considera una verdadera lesión premaligna; la posibilidad de conservar la mama depende del tamaño tumoral y de su relación con el volumen mamario. El tratamiento quirúrgico trata de resecar totalmente la lesión con márgenes sanos. En general, esto es posible en tumores de hasta 30 mm. La radioterapia complementaria es imprescindible para obtener el mejor control local y evitar recidivas locales. 15 

Un correcto tratamiento quirúrgico de la axila tiene implicaciones importantes por la información que aporta sobre la estadificación y el pronóstico del cáncer de mama, y también por su posible influencia en el control local e incluso la supervivencia de las pacientes. Existen dos técnicas:

- Biopsia del Ganglio Centinela: está indicada como única cirugía axilar en los cánceres de mama que cumplan las siguientes condiciones: 

Cáncer de mama de tipo infiltrante, no evidencia de enfermedad axilar, identificación segura del ganglio centinela.

o La no sospecha preoperatorio de afectación axilar.

o La identificación precisa de del ganglio centinela.

- Vaciamiento axilar: Se practica:

o En el resto de casos de cáncer de mama infiltrante (aquellos casos que no cumplen los criterios de Biopsia del Ganglio Centinela).

o En el pequeño porcentaje restante de cáncer de mama infiltrante en el que no se logra identificar con certeza intraoperatoria el ganglio centinela.16

Para prevenir el cáncer de mama en mujeres de alto riesgo, puede considerarse la mastectomía profiláctica (unilateral o bilateral), con o sin reconstrucción. Este procedimiento puede ser apropiado para mujeres con las siguientes características: 

Una historia familiar evidente de cáncer de mama. 

Carcinoma ductal o lobular in situ comprobado por biopsia o enfermedad proliferativa benigna de la mama. 

Antecedente personal de carcinoma in situ multicéntrico y contralateral, o cáncer de mama invasivo. 

Las mamas muy nodulares o densas que dificulten el examen clínico o mamográfico, cuando se acompañan de cualquiera de estos factores de riesgo, pueden ser el indicador más fuerte para una mastectomía profiláctica.

La cirugía también tiene un lugar en el tratamiento de la metástasis; por ejemplo, se realizan intervenciones para resecar recurrencias locales, drenar derrames pleurales, reducir masas y descomprimir las metástasis en la médula espinal, y extirpar los ovarios para eliminar la fuente de estrógenos endógenos. 

La reconstrucción mamaria es una etapa esencial del tratamiento del cáncer de mama. Las razones por las cuales las mujeres buscan la reconstrucción pueden incluir la necesidad de sentirse completas otra vez, mantener su sentido de la feminidad y una imagen corporal positiva, eliminar una prótesis externa o restablecer la simetría física y el sentido del equilibrio. Los objetivos de la cirugía reconstructiva son reconstruir la mama, lograr simetría con el lado opuesto y reconstruir el pezón y la areola. Existen distintas técnicas:

Reconstrucción con implantes: si no existen contraindicaciones, el método más sencillo para reconstruir el volumen mamario consiste en la utilización de un implante protésico, que supone la mayoría de las indicaciones. 

1. Sin expansión: indicado para pacientes con mamas de volumen reducido que requieren un implante pequeño, y mujeres muy delgadas, que no tenga suficiente exceso de tejido abdominal para un colgajo abdominal. El implante puede insertarse en el momento de la mastectomía o en cualquier momento posterior. 
2. Con expansión: indicado en la mayoría de las pacientes que han sufrido una mastectomía, y en mujeres muy delgadas, que no tengan suficiente exceso de tejido abdominal para un colgajo con músculo recto abdominal. Cuando es posible, un expansor de tejido se inserta en el momento de la mastectomía (reconstrucción inmediata); se puede hacer en cualquier momento después de la mastectomía (reconstrucción diferida). Se necesitan varias semanas para expandir antes de que se puede insertar el implante permanente. 

Reconstrucción con tejido antólogo: Consistente en la reconstrucción de la mama aprovechando nuestra propia piel y colgajos de músculos cercanos. Así existen el colgajo musculocutáneo de recto del abdomen que permite reconstruir un volumen mamario sin prótesis, de forma más natural, a partir de los tejidos cutáneo adiposos infraumbilicales (por debajo del ombligo). Está indicado en la mayoría de las pacientes que ha tenido una mastectomía, y en pacientes en quienes han fracasado métodos alternativos de reconstrucción de la mama. El procedimiento puede realizarse en el momento de la mastectomía (inmediata) o en cualquier momento después (diferida). 

y el colgajo musculocutáneo del dorsal ancho: Cuando la piel y/o los tejidos blandos restantes son insuficientes, suele tener que utilizarse un colgajo musculocutáneo de dorsal ancho. Casi siempre se asocia a una prótesis, porque por lo general, aunque incluya la grasa circundante, no basta por sí solo para proporcionar un volumen considerable. Está indicado en la mayoría de las pacientes que ha tenido una mastectomía, y en pacientes que carecen de exceso de tejido abdominal o que tengan cicatrices abdominales previas. El procedimiento puede realizarse en el momento de la mastectomía (inmediata) o en cualquier momento después (diferido). 

Otros colgajos disponibles son los del glúteo mayor, colgajo toracoepigástrico, etc. 

Cirugía oncoplástica en la cirugía conservadora de la mama: técnica quirúrgica que es capaz de conseguir simultáneamente una resección oncológica segura y un buen resultado estético. Engloba diferentes procedimientos quirúrgicos que combinan la cirugía conservadora tradicional del cáncer de mama (resección tumoral amplia), con técnicas descritas en cirugía plástica mamaria (remodelación de mama enferma y simetrización de mama contralateral). El cierre de la incisión debe garantizar un buen resultado estético tanto en la forma de la mama como en la localización y vascularización del complejo areola-pezón. Está indicado en casos en los que con la cirugía conservadora no es posible obtener márgenes de resección libres de tumor, casos en los que estos márgenes se alcanzan a costa de un mal resultado estético y en caso de que la mama contralateral pueda requerir técnicas de simetrización. La elección de la técnica oncoplástica más adecuada depende de la localización y tamaño tumoral y de las características de la mama en cuanto a tamaño y grado de ptosis. 

Existen siete patrones básicos de cirugía oncoplástica conservadora:

1. Mamoplastia lateral.

2. Mamoplastia horizontal.

3. Mamoplastia circular.

4. Mamoplastia vertical de pedículo superior con una rama.

5. Mamoplastia de rotación inferior.

6. Mamoplastia vertical de pedículo superior con doble rama.

7. Mamoplastia vertical de pedículo inferior.

La reconstrucción inmediata es quizás más apropiada cuando la enfermedad se encuentra en estadios I y II, mientras que la reconstrucción diferida es más apropiada para la enfermedad en estadio III localmente avanzada, cuando es crítico iniciar la terapia adyuvante justo después de la cirugía. 

Es el turno de la Radioterapia:

La radioterapia tiene una función como terapia adyuvante en el control local y regional del cáncer de mama, así como en terapias combinadas para la enfermedad avanzada local, regional, o que han hecho metástasis. En el pasado, la radioterapia era habitual después de una mastectomía radical modificada para disminuir el riesgo de recurrencia local y regional de la enfermedad. El área irradiada incluía pared torácica, fosa supraclavicular y axila. Ahora esta práctica se reserva para pacientes de alto riesgo de recurrencia local de la enfermedad. Esta terapia también muestra beneficios en pacientes con tumores que miden más de 5 cm y con cuatro o más ganglios afectados.

La radioterapia se administra en combinación con la cirugía conservadora para lograr un control local de la enfermedad en mujeres con cáncer mamario en estadío precoz (I o II). Los estudios clínicos que comparan la mastectomía con la cirugía conservadora seguida de radiación de toda la glándula, han demostrado equivalencia en términos de supervivencia global. Además, se ha comprobado que la radiación reduce el riesgo de crecimiento posterior de un tumor invasivo en pacientes con historia de CDIS. La radioterapia con haz externo comienza dos a cuatro semanas después de la resección amplia o el vaciamiento ganglionar, una vez lograda una curación adecuada.

La planificación del tratamiento se hace para asegurar una homogeneidad en la dosis, reproduciendo la posición de la paciente de manera consistente. Tradicionalmente se ha utilizado para la irradiación del cáncer de mama el esquema consistente en 50 Gy (grays) en 25 fracciones de 2 Gy/día, 5 días por semana durante 35 días 19. Siempre debe darse un impulso de radiación al tumor original cuando los márgenes quirúrgicos estén afectados o próximos. Hay dos métodos para hacer este procedimiento: un haz de electrones (impulso externo) o un implante temporal de iridio-192 en el lugar del tumor. El impulso externo se prefiere por su coste, su conveniencia y sus resultados cosméticos. La axila no se irradia cuando se ha completado el vaciamiento ganglionar en los niveles I y II. También puede recomendarse la terapia sistémica adyuvante.

La radioterapia puede usarse en combinación con la quimioterapia para encoger las lesiones inoperables de la mama lo suficiente para que su resección quirúrgica sea viable. En el caso de las pacientes que no pueden ser sometidas a un procedimiento quirúrgico, la radiación puede usarse como terapia primaria. En el cáncer metastático, esta terapia es paliativa para las metástasis óseas dolorosas, reduce las lesiones cerebrales metastásicas o los tumores que comprimen la médula espinal y alivia los síntomas del síndrome de la vena cava superior.

La toxicidad asociada con la radioterapia a menudo es leve y reversible; incluye cambios locales en la piel, fatiga generalizada, dolor relacionado con la inflamación temporal de los nervios o de los músculos pectorales en el campo de radiación y, en ocasiones, irritación de la garganta.

Por último hablaremos de la Terapia Sistémica

El tratamiento sistémico del cáncer de mama incluye el uso de la quimioterapia o la manipulación endocrina en pacientes con afección de los ganglios axilares, enfermedad con ganglios negativos y mal pronóstico, enfermedad local o regional avanzada, o metástasis a distancia.

La elección del tratamiento está basada en factores pronósticos y predictivos, tales como la afectación de los ganglios axilares, tamaño del tumor, expresión tumoral de receptores hormonales y de HER2, y la edad de la paciente o estado menopáusico. En la elección de la terapia se tendrán en cuenta los potenciales beneficios, los posibles efectos adversos, las preferencias del paciente y los costes relativos.

• Terapia sistémica adyuvante. Consiste en la administración de terapia hormonal, quimioterapia y trastuzumab (un anticuerpo monoclonal humanizado frente a HER2) después de un tratamiento local definitivo 22. Se administran para prevenir o retrasar el desarrollo de metástasis. La terapia adyuvante reduce significativamente el riesgo de recurrencia y muerte en cáncer de mama. Se realiza después del tratamiento quirúrgico definitivo, cuando la carga tumoral aún es pequeña (micrometástasis) y hay menos probabilidad de que las células se tornen resistentes a los medicamentos. Los regimenes que se usan con más frecuencia incluyen una combinación de ciclofosfamida, metrotexate y 5-fluoruracilo.

• Terapia endocrina adyuvante. El tamoxifeno retrasa la recurrencia en las pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama. En estudios de pacientes con ganglios negativos, este medicamento también reduce la incidencia de cáncer en la mama opuesta. No se recomiendan terapias con tamoxifeno que se prolonguen más de cinco años. Es preciso vigilar los efectos secundarios (oleadas de calor y problemas ginecológicos como secreción, irritación o sequedad vaginal) en todas las pacientes que reciben tamoxifeno, ya que éstos pueden alterar tanto a la mujer como para que descontinúe la terapia.

• Quimioterapia. Entre el 50 y el 80% de las pacientes responden a la farmacoterapia combinada. La doxorrubicina es el agente individual más eficaz en el tratamiento del cáncer de mama metastático. Otros agentes activos que se emplean con frecuencia en los regimenes combinados son la ciclofosfamida, el metrotexate y el 5-fluoruracilo. Cuando la terapia inicial para la metástasis a distancia ya no surte efecto, los regímenes posteriores a menudo usan mitomicina-C, epirrubicina, mitoxantrona, vinblastina o paclitaxel. El etopósido, la ifosfamida, el cisplatino y el carboplatino no son efectivos en las pacientes que no respondieron a la terapia con ciclofosfamida o doxorrubicina. El docetaxel es un medicamento para el tratamiento del cáncer de mama resistente a antraciclinas, como doxorrubicina o paclitaxel. 

• Manipulación hormonal. La capacidad de cuantificar los receptores de estrógenos y progesterona en las células del cáncer de mama ha permitido predecir con mayor precisión qué mujeres pueden responder a la manipulación hormonal. El tamoxifeno es el principal antiestrógeno que se usa como terapia adyuvante o como tratamiento de una enfermedad metastásica. Es el tratamiento de elección en las mujeres posmenopáusicas con receptores para los estrógenos. El tamoxifeno se fija a los lugares de los receptores estrogénicos en las células del cáncer mamario, y bloquea así la captación de estrógenos necesarios para la proliferación celular. La ooforectomía es una posibilidad de tratamiento con el fin de reducir el nivel de estrógenos circulantes disponibles para estimular las células cancerosas de la mama en las mujeres premenopáusicas. Esto puede lograrse con una ooforectomía bilateral, radioterapia o con agonistas o antagonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante, como el buserelin, el leuprolide o el goserelin. 

El tratamiento después del tamoxifeno o la ooforectomía requiere probar secuencialmente otras terapias endocrinas. En la mujer posmenopáusica que ha evolucionado con el tamoxifeno, el tratamiento posterior puede evolucionar de progestágenos a aminoglutetimida, estrógenos o andrógenos. La administración de progestágenos seguida de aminoglutetimida, podría ser la secuencia para las pacientes premenopáusicas. Los progestágenos que más se utilizan son el acetato de megestrol y el acetato de medroxiprogesterona. Los estrógenos, como el premarin o el dietilestilbestrol, a dosis altas, actúan en el hipotálamo e inhiben la liberación de la hormona luteinizante, que normalmente estimula los ovarios para producir estrógenos. Los andrógenos son menos efectivos que los estrógenos o el tamoxifeno. Se ha evaluado tanto la testosterona como fluoximesterona, pero se prefiere la segunda.

BIBLIOGRAFÍA

• E. Otto, Shirley. Enfermería Oncológica 3ª edición. Mosby 1999. (Págs. 3-19; 82-119).
• L. Longo, Dan. Hematología y oncología. McGraw-Hill 2013. (Pág 459). 
• Proceso Asistencial Integrado (PAI) - Cáncer de mama